TEC Traumatismo craneoencefálico

Introducción

Se entiende por traumatismo craneal el agravio externo que incide en el continente craneal óseo; y, por traumatismo encéfalocraneano, los efectos de este agravio sobre el contenido encefálico. Pueden ocurrir a cualquier edad, desde el momento de nacer pero con mayor frecuencia en el adulto.

Los términos así señalados, no aparecen en la Clasificación Internacional de Enfermedades, sino indicando la naturaleza del trauma, como se observa en el Código "N" de Tres Dígitos1.

El trauma encéfalocraneano es una entidad de las neurociencias que tiene su origen con el principio de la humanidad y encierra todos los golpes en la cabeza -accidentales o provocados- que se producían por el deambular errante en busca de alimentos como durante la caza, así como las contiendas entre los primeros grupos humanos. Durante todas estas actividades por la supervivencia recibieron golpes en diferentes partes del cuerpo y en especial en la cabeza.

Existen datos de golpes en la cabeza descritos desde las antiguas dinastías chinas, como también hallazgos de cráneos trepanados para evacuar coágulos con evidencia de curación y por lo tanto de sobrevida, desde los tiempos de los incas (Fig.1). Hipócrates ya separaba los traumas de cráneo en aquellos que tenían que seguir una trepanación y señalaba que ningún trauma de cráneo es tan trivial para ignorarlo, ni tan serio para desesperarse.

Con el paso de los años, el avance de la tecnología para mejorar la calidad de vida como el desarrollo de equipos y sistemas en relación a la guerra, dieron por resultado un sinnúmero de lesiones a nivel del cráneo que obligaron al estudio cada vez más profundo y minucioso del tema, así como a la atención del traumatizado desde el mismo lugar donde se produce el accidente, los cuidados de enfermería y de rehabilitación que buscan reducir la mortalidad tan alta que tiene el trauma encéfalocraneal, especialmente el grave.

La introducción de los nuevos conceptos fisiopatológicos y de diagnóstico, el empleo de antibióticos, la evolución del medio interno y los cuidados en las salas de tratamiento intensivo, han mejorado el pronóstico de los traumas encéfalocraneanos.

Petite, en el año 1.782 describe las tres grandes entidades anatomopatológicas que se presentan en el trauma encéfalocraneano, éstas son: la conmoción, la contusión y la compresión; de ellas, Boirel en 1.677 ya había descrito la conmoción y en 1.760 Pott señala la importancia especial que tiene la masa encefálica en el traumatismo, comparada con las lesiones de cráneo2

En el año 1.870, antes de que fueran descubiertos los Rayos X y cuando Cushing era aún un escolar, Macewem, en Glasgow-Escocia, realizó una cirugía intracraneal electiva basada en las deducciones de las localizaciones cerebrales3.

Durante el Siglo XX las guerras "favorecieron" el desarrollo del estudio y de la cirugía intracraneal, así como también de su manejo. Durante la primera guerra mundial, la tasa de mortalidad por traumas encéfalocraneanos era de un 60% y su causa eran las infecciones de la duramadre en las lesiones penetrantes del cráneo. Con la introducción de las nuevas técnicas de limpieza de las heridas, la mortalidad se redujo en los siguientes años a un 50 %.

Cairns, en la segunda guerra mundial, creó las unidades móviles para atención neuroquirúrgica, a fin de disminuir la demora en la evacuación y en la evaluación de los heridos. Durante ese tiempo se comenzó a usar la penicilina en el tratamiento de las heridas y las infecciones de la dura bajaron de un 41% al 1%4 dismunuyendo el porcentaje de la mortalidad en estos pacientes. Durante la guerra de Corea se desarrollaron los servicios móviles "MASH" (Movile Army Surgical Hospitals) en los que se utilizaron por primera vez helicópteros para la evacuación de pacientes desde el campo de batalla hasta los hospitales bases. En la guerra de Vietnam la evacuación fue más rápida, lo que favoreció a muchos el llegar al hospital y curarse.

En 1.958 comenzaron a funcionar las unidades de cuidados intensivos en Newcastle, Inglaterra, las mismas que mejoraron posteriormente por la introducción de los ventiladores mecánicos. En la actualidad, la atención del trauma encéfalocraneano en una unidad de cuidados intensivos es multidisciplinaria, bajo la dirección del neurocirujano.

Otro avance en el manejo del trauma encéfalocraneano es la introducción de la tomografía computada de cerebro en los años 70, visualizándose en las placas obtenidas lesiones como hematomas

intracraneales antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas de una compresión, decidiendo la intervención quirúrgica de manera pronta y oportuna. Posteriormente, con la resonancia magnética se observa aún más lesiones que no podrían haber sido identificadas con una tomografía computada corriente.

Con la disponibilidad de estos nuevos medios de investigación por imágenes, se cambió la actitud en el manejo de los traumas de cráneo, creándose nuevas fuentes de información tanto para los casos graves como para los leves, lo que hizo posible introducir a los traumas encéfalocraneanos como problema de salud pública.

Al permitirse la investigación académica por los neuropatólogos y el estudio de cerebros sin cortes para fijaciones prolongadas y un examen histológico consecuente, se llegó a obtener nuevos conceptos sobre las lesiones y las causas que las producen, cuyo desarrollo se había visto impedido años atrás porque las piezas anatomopatológicas estaban destinadas sólo a la investigación de carácter médico-legal. En este período aparecen nuevos trabajos como el de Adams et al5, quienes demuestran lesiones primarias: contusiones, lesiones axonales difusas; y lesiones secundarias: hipoxia, isquemia, contribuyendo así al desarrollo de los conocimientos en el trauma encéfalocraneano.

Por último, se agregan los estudios experimentales en monos 6 o con modelos de gelatina para obtener traumas encéfalocraneanos en los que se utilizaron diferentes grados, duración, dirección y aplicando mecanismos de aceleración y de dirección, obteniéndose en ellos la manera de actuar del golpe sobre el parénquima y/o fibras nerviosas, sobre los vasos sanguíneos y cuál es su consecuencia sobre la lesión primaria.

Con toda la información recogida especialmente en las décadas de los años 50 y 60, el grupo de neurocirujanos de Glasgow, Escocia, desarrolló en 1.968 un criterio pronóstico en los traumas de cráneo agudos. Esta es la "Escala de Coma de Glasgow"7. En ella se recoge la descripción de la respuesta de un paciente en coma transformada en dígitos, después de aplicar un estímulo determinado y observar el grado de déficit en su valoración.